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Erstattungsbeispiele
Erstattungsbeispiele:
Beispiel für anfallende Rechnungen
und die Erstattung aus den jeweiligen Tarifen
Leistungsbeispiele
Behandlung / Rechnungsbetrag |
Erstattung
KompaktSTART |
Erstattung
KompaktPLUS |
Erstattung
KompaktTOP |
Zahnersatz
Keramikkronen, Metallkosten,
Honorarkosten; Gesamt: 3.800,00 €
Leistung der GKV: 1.700,00 €
Zahnarzt-Praxisgebühr 10,00 € |
1.430,00 €
5,00 €
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1.620,00 €
5,00 €
|
1.620,00 €
5,00 €
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Sehhilfe
Gestell und Gläser: 165,00 € |
165,00 €
|
165,00 €
|
165,00 €
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Heilpraktiker
6 Behandlungen zu 50,00 € |
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240,00 €
|
240,00 €
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Naturheilkunde durch einen Arzt:130,00
€ |
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104,00 € |
Heilmittel
20 x Massagen, 20 x Fango
Selbstbeteiligung 90,00 € |
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72,00 €
|
72,00 €
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Medikamente
10 Medikamente zu 10,00 € |
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80,00 €
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Impfung
Typhus und Hepatitis A 65,00 € |
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52,00 €
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Krankenhaus
21 Tage Aufenthalt; gesetzliche
Eigenbeteiligung von 210,00 € |
|
|
210,00 €
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Gesamterstattung |
1.600,00 €
|
2.102,00 € |
2.548,00 € |
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Monatsbeitrag für einen 35-jährigen
Mann |
15,23 € |
21,07 € |
28,22 € |
Erstattungsbeispiele Zahnersatz
In dem folgenden Beispiel soll aufgezeigt werden, wie sich Ihre
Ansprüche bei Zahnersatz in den ersten
Versicherungsjahren zusammensetzen, ausgehend von einem einheitlichen
Rechnungsbetrag:
Ausgangsbeispiel:
Gesamtrechnungsbetrag für eine größere Zahnersatzmaßnahme:
5.000,00 €
Angenommen Sie würden von der gesetzlichen Krankenversicherung auf
den vollen Rechnungsbetrag Ihren Zuschuss erhalten, max. 65% (Bonussystem):
3.250,00 €
Leistungen aus den KV-Zusatzpaketen für
dieses Beispiel:
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Leistung
KompaktSTART |
Gesamt-
Erstattung |
Leistung
KompaktPLUS |
Gesamt-
Erstattung |
Leistung
KompaktTOP |
Gesamt-
Erstattung |
1. Versicherungsjahr |
975,00 € |
84,50% |
1.025,00 € |
85,50% |
1.025,00 € |
85,50% |
2. Versicherungsjahr |
1.025,00 € |
85,50% |
1.100,00 € |
87,00% |
1.100,00 € |
87,00% |
3. Versicherungsjahr |
1.075,00 € |
86,50% |
1.175,00 € |
88,50% |
1.175,00 € |
88,50% |
4. Versicherungsjahr |
1.125,00 € |
87,50% |
1.250,00 € |
90,00% |
1.250,00 € |
90,00% |
ab 5. Versicherungsjahr |
1.375,00 € |
92,50% |
1.625,00 € |
97,50% |
1.625,00 € |
97,50% |
Tatsächlich ist die Erstattung der gesetzlichen Krankenversicherung
auch mit einem Bonus von 65% in der Praxis
häufig geringer, da Sie nur eine Erstattung nach einem Festzuschußsystem
erhalten.
Gerade bei einer höherwertigen Versorgung fällt die gesetzliche
Leistung prozentual wesentlich geringer aus (siehe Beispiel "Brücke"),
die Leistungen aus den KV-Zusatzpaketen werden dadurch noch wertvoller!
Erstattungsbeispiel Brücke
Befund: zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn. Für die
Regelversorgung werden zwei
Verblendungen berücksichtigt. Die gesetzliche Krankenversicherung
(GKV) erstattet einen Festzuschuss.
Die Regelversorgung umfasst eine Seitenzahnbrücke (Metallbrücke
kunststoffverblendet)
Regelversorgung:
|
Rechnungs
Gesamt-
betrag
715,00 € |
Festzuschuss
der GKV
354,90 € |
Gesamt
GKV und
Privat |
Festzuschuss
mit 60% Bonus
425,90 € |
Gesamt
GKV und
Privat |
Festzuschuss
mit 65% Bonus
461,40 € |
Gesamt
GKV und
Privat |
Eigenanteil |
|
360,10 €
|
|
289,10 €
|
|
253,60 €
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KompaktSTART |
|
251,55
€ |
85% |
216,05
€ |
89% |
198,30
€ |
92% |
|
|
|
|
|
|
|
|
KompaktPLUS |
|
287,30
€ |
90% |
251,80
€ |
95% |
234,05
€ |
97% |
|
|
|
|
|
|
|
|
KompaktTOP |
|
287,30
€ |
90% |
251,80
€ |
95% |
234,05
€ |
97% |
Entscheidet sich der Patient für eine gleichartige Versorgung, z.B.
eine keramisch verblendete Inlaybrücke, so wird
für diese Leistung kein höherer Zuschuss gewährt. Die prozentuale
Gesamterstattung der gesetzlichen Kranken
versicherung verringert sich auf bis zu 46 %.
Gleichartige Versorgung:
|
Rechnungs
Gesamt-
betrag
765,00 € |
Festzuschuss
der GKV
354,90 € |
Gesamt
GKV und
Privat
46% (GKV)
|
Festzuschuss
mit 60% Bonus
425,90 € |
Gesamt
GKV und
Privat
56% (GKV)
|
Festzuschuss
mit 65% Bonus
461,40 €
|
Gesamt
GKV und
Privat
60% (GKV) |
Eigenanteil |
|
410,10 €
|
|
339,10 €
|
|
303,60 €
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
KompaktSTART |
|
281,55
€ |
83% |
246,05
€ |
88% |
228,30
€ |
90% |
|
|
|
|
|
|
|
|
KompaktPLUS |
|
319,80
€ |
88% |
284,30
€ |
93% |
266,55
€ |
95% |
|
|
|
|
|
|
|
|
KompaktTOP |
|
319,80
€ |
88% |
284,30
€ |
93% |
266,55
€ |
95% |
Entscheidet sich der Patient für eine andersartige Versorgung, z.B.
ein Implantat (960,- €) mit einer Keramikkrone
(500,- €) fällt die prozentuale Beteiligung der gesetzlichen Krankenversicherung
auf bis zu 24% des Rechnungsbetrages.
Andersartige Versorgung:
|
Rechnungs
Gesamt-
betrag
1.460,00 € |
Festzuschuss
der GKV
354,90 € |
Gesamt
GKV und
Privat
24% (GKV)
|
Festzuschuss
mit 60% Bonus
425,90 € |
Gesamt
GKV und
Privat
29% (GKV)
|
Festzuschuss
mit 65% Bonus
461,40 €
|
Gesamt
GKV und
Privat
32 % (GKV) |
Eigenanteil |
|
1.105,10
€ |
|
1.034,10
€ |
|
998,60
€ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KompaktSTART |
|
698,55
€ |
72% |
663,05
€ |
75% |
645,30
€ |
76% |
|
|
|
|
|
|
|
|
KompaktPLUS |
|
771,55
€ |
77% |
736,05
€ |
80% |
718,30
€ |
81% |
|
|
|
|
|
|
|
|
KompaktTOP |
|
771,55
€ |
77% |
736,05
€ |
80% |
718,30
€ |
81% |
Fazit: Je hochwertiger die Zahnersatzmaßnahme ausfällt,
desto geringer ist die prozentuale Abdeckung durch die gesetzliche Krankenversicherung
an der Gesamtrechnung.
Leistungsbeispiel: Heilpraktikerbehandlung:
Rechnung/
Liquidation |
GebüH |
Rechnungsbetrag |
Erstattung
KompaktSTART |
Erstattung
KompaktPLUS |
Erstattung
KompaktTOP |
eingehende
Untersuchung |
1 |
18,00
€ |
0,00 € |
14,40
€ |
14,40
€ |
Beratung |
5 |
10,00
€ |
0,00 € |
8,00 €
|
8,00 €
|
Akupunktur 10 Behandlungen |
21,1 |
128,00
€ |
0,00 € |
102,40
€ |
102,40
€ |
Chiropraktische
Behandlung |
34,1 |
51,00
€ |
0,00 €
|
40,80
€ |
40,80
€ |
Teilmassagen
10 Behandlungen |
|
76,00
€ |
0,00 € |
60,80
€ |
60,80
€ |
Gesamt: |
|
|
0
EUR |
226,40
EUR |
226,40
EUR |
Wie kann ich selbst die Höhe der
Erstattung bei Zahnersatz berechnen und wie wirkt sich die Höchsterstattung
in den ersten 4 Versicherungsjahren auf meine Leistung aus ?
Sie können Ihren Erstattungsanspruch für Zahnersatz (auch für
Keramik- oder Goldinlays, Keramikverblendungen, Kronen etc.) schnell folgendermaßen
berechnen:
Grundlage ist der Rechnungsbetrag für die Zahnersatzmaßnahme.
Ihre Gesetzliche Krankenversicherung erstattet Ihnen die Kosten einer
Zahnersatzmaßnahme mit einem Festzuschuss. Von diesem Zuschuss erhalten
Sie dann eine Leistung in Höhe von 50%, nach 5-jähriger Vorsorge
60% und nach 10-jähriger Vorsorge 65% des Festzuschusses (Bonussystem).
Sie erhalten aus dem KompaktSTART-Paket zuerst eine Erstattung in Höhe
von 20% vom Rechnungsbetrag und danach 50% der Differenz der Gesamterstattung
(GKV und Privat) zu Ihrer Eigenbeteiligung:
Sie erhalten aus dem Komfort-PLUS und Komfort-TOP-Paket zuerst eine Erstattung
in Höhe von 30% vom Rechnungsbetrag und danach 50% der Differenz
der Gesamterstattung (GKV und Privat) zu Ihrer Eigenbeteiligung.
Beispiel:
Rechnungsbetrag 3.000,00 €
KompaktSTART
20% |
Leistung GKV |
Eigen-
beteiligung |
KompaktSTART davon 50%
|
KompaktSTART
Gesamt |
KompaktSTART und
GKV Gesamt |
600,00 € |
1.500,00 € |
900,00 € |
450,00 € |
1.050,00 € |
2.550,00 € |
KompaktPLUS/ TOP
30% |
Leistung GKV |
Eigen-
beteiligung |
KompaktPLUS / TOP davon
50%
|
KompaktPLUS/ TOP Gesamt |
KompaktPLUS / TOP und GKV Gesamt |
900,00 € |
1.500,00 € |
600,00 € |
300,00 € |
1.200,00 € |
2.700,00 € |
Angenommen die in dem Beispiel genannte Behandlung würde schon im ersten
Versicherungsjahr (natürlich nach Ablauf der Wartezeit von 8 Monaten),
z.B. 9 Monate nach Versicherungsbeginn auf Sie zukommen. Dann wären
die Höchstgrenzen im ersten Versicherungsjahr zu berücksichtigen
und Ihre Erstattung würde sich wie folgt darstellen:
Rechnungsbetrag
3.000,00 €
KompaktSTART
20% |
Leistung GKV |
Eigen-
beteiligung |
KompaktSTART davon 50%
|
KompaktSTART
Gesamt |
KompaktSTART und
GKV Gesamt |
200,00 € |
1.500,00 € |
1.300,00 € |
650,00 € |
850,00 € |
2.350,00 € |
KompaktPLUS/ TOP 30% |
Leistung GKV |
Eigen-
beteiligung |
KompaktPLUS / TOP davon 50% |
KompaktPLUS/ TOP Gesamt |
KompaktPLUS / TOP und GKV Gesamt |
300,00 € |
1.500,00 € |
1.200,00 € |
600,00 € |
900,00 € |
2.400,00 € |
Fazit: trotz der Höchstbegrenzung im ersten Versicherungsjahr
(KompaktSTART 20% maximal 200,00 € und
KompaktPLUS / KompaktTOP-Paket maximal 300,00 €) fällt die Gesamterstattung
mit Übernahme der
verbleibenden Restkosten in Höhe von 50% sehr hoch aus. Sie genießen
also ab sofort einen sehr
attraktiven Versicherungsschutz.
Leistungsbeispiel Kompakt-Pakete und Zahn-Serie
Höherwertiger Zahnersatz (z.B. Implantate bei 3 fehlenden Zähnen) |
Rechnungsbetrag: |
3.000,00 € |
Regelversorgung (Metallbrücke): |
950,00 € |
Festzuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung: |
618,00 € |
Leistungen bei Versicherungsfall im |
KompaktSTART |
KompaktPLUS / TOP |
ZahnSTART |
ZahnPLUS |
ZahnTOP |
1. Versicherungsjahr |
1.291,00 € |
1.341,00 € |
882,00 € |
1.000,00 € |
1.000,00 € |
2. Versicherungsjahr |
1.341,00 € |
1.416,00 € |
882,00 € |
1.482,00 € |
2.000,00 € |
3. Versicherungsjahr |
1.391,00 € |
1.491,00 € |
882,00 € |
1.482,00 € |
2.082,00 € |
4. Versicherungsjahr |
1.441,00 € |
1.566,00 € |
882,00 € |
1.482,00 € |
2.082,00 € |
ab 5. Versicherungsjahr |
1.491,00 € |
1.641,00 € |
882,00 € |
1.482,00 € |
2.082,00 € |
Bei dem Beispiel wurde eine 10-jährige Vorsorge gem. §55 SGB V unterstellt (Bonusheft = 65% der Regelversorgung)
Es gelten folgende Höchstgrenzen: Für den Tarif ZahnSTART: 1. Jahr: bis zu 1.000,00 €, 2.-4. Jahr insgesamt 2.000,00 €, ab 5. Kalenderjahr 2.000,00 €. Für den Tarif ZahnPLUS: 1. Jahr: bis zu 1.000,00 €, 2.-4. Jahr insgesamt 2.000,00 €, ab 5. Kalenderjahr 4.000,00 €. Für den Tarif ZahnTOP: 1. Jahr: bis zu 1.000,00 €, 2.-4. Jahr insgesamt 2.000,00 €, ab 5. Kalenderjahr unbegrenzt.
Weitere Leistungsbeispiele zu den Kompakt-Paketen und DENT-Tarifen |